飞行检查在多地出动，各级医疗机构迎来新一轮严查，检查形式为大数据筛查、现场检查等。“穿透式”检查模式，在今年的医保基金检查中开始盛行。

  其中通过大数据模型线索，以“四不两直”的方式开展专项检查的定点医疗机构数量达185家，查出涉嫌违规金额8.1亿元，查实欺诈骗保机构111家。此外，今年1至8月，全国各级医保部门共追回医保资金达136.6亿元。医保基金监管已确定进入大数据时代。

  “四不两直”即不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待，直奔基层、直插现场。

  在此次的哈尔滨医保基金流失事件中，显而易见大数据技术在医保基金监管中发挥的作用。

  据报道，国家医保局大数据中心在筛查数据时，发现有96名参保人在黑龙江省哈尔滨市的一家药店购买药品的金额巨大，甚至有参保人两年间药费超过百万元。随后，国家医保局派出专项飞行检查组，来到大数据筛查出的患者家了解情况，发现该患者两年时间内购买了约160盒共计2400片单价为7140元的药品，苏可欣（药品名为马来酸阿伐曲泊帕片），金额超过百万元，共服用了800天。

  其用量已远超了临床合理用量。其服用的马来酸阿伐曲泊帕片一般在介入治疗之前短期服用，用药时间通常为5天，最长为十多天，经常使用会有风险，且药品必须由医生诊断后开具处方才能购买使用。

  据患者介绍，他从生病后就开始吃苏可欣，每天三片，由儿子帮忙去药店买药取药。但据患者儿子表示，他买药时并没有用到处方。

  之后，检查组前往药店做出详细的调查，有前来购药的患者表示，此前购买高额处方药并不是特别需要提供处方。

  检查组随即对建柏家医药连锁哈平路店、思派大药房、宝丰大药房深业店、上药科园大药房等四家药店展开调查，要求药店提供近期患者购药留存的相关票据。发现，药店提供的处方几乎全都是手写的。这些手写处方，开具的药品数额单张少则近千元，多则一两万元，其中很多标注来自于哈尔滨医科大学附属肿瘤医院等医疗机构，并加盖了印章。但据该医院工作人员介绍，医院并不会开具手写处方。

  检查组在清点药店提供的处方时，发现还有几本尚未撕开、整本的处方，但已写满了开具药品和并加盖了不同医生的签章。这样的手写处方有上万张，印章是不同的医生，对应不同的科室和用药，但字体却出自同一人。

  经调查，哈尔滨宝丰大药房深业店负责人最终承认了海量手写“特药”处方，并非从医院开具，而是由一名药品的医药代表提供。另外一家药店，建柏家哈平路药店的执业药师也承认手写“特药”处方是从网上购买后再行加工的。

  值得关注的是，哈尔滨建柏家医药连锁哈平路店、思派大药房、宝丰大药房深业店、上药科园大药房这4家药店，就有上万张手写假处方，涉及金额总计已经超亿元。

  此外，大数据监测已成为医保基金监管的另外一只“眼睛”，通过大数据模型筛查发现可疑问题线索，追查骗保行为的案例并不少。

  今年9月，国家医保局公众号发文称，国家医保局大数据分析显示，部分地区参保人住院率明显高于别的地方，个别医院住院率畸高，极其反常。根据大数据模型线索指向，国家医保局会同四川省医保部门，对自贡市、达州市等住院率在全国排名前1/10的地区开展专项飞行检查。检查发现，一些医院通过车接车送、免费就餐等方式，拉拢无住院指征的参保人员虚假住院骗保。

  同样，需要我们来关注的是，在此事件中，参与方除了患者家属、药店，还有医药代表。为何医药代表会频繁出现在骗保案例中？

  对于医药代表而言，或许是业绩承压下的不得已而为之。虽然国家在《医药代表备案管理办法（试行）》第十三条（三）中明确规定：医药代表彼得承担药品销售任务，实施收款和处理购销票据等销售行为。第十二条（三）也明确规定：药品上市许可持有人不得向医药代表实施收款和处理购销票据等销售行为。但医药代表有销售任务似乎已成为一种行业共识。

  据医趋势了解，目前已有一些企业不再考核医药代表的销售指标。随着医药代表的工作回归到有效向医生传递药品信息，医药代表与医生违规开具处方牟利的事件也能在某些特定的程度上减少。

  相关多个方面数据显示，2019年至2023年，国家医保局先后共曝光了18起违法违规使用医保基金典型案件，披露了180家次定点医药机构的违法违规使用医保基金行为。其中，涉及定点零售药店共31家。

  针对药店，2023年医保飞检首次将定点零售药店纳入检查范围，并对药店空刷、盗刷、串换、伪造进销存、伪造处方等行为进行了严厉打击。

  今年4月28日，国家医保局等四部门联合发布的《关于开展2024年医疗保障基金飞行检查工作的通知》显示，在今年的飞检行动中，针对定点零售药店仍是被检机构，主要查处三方面问题的内容：

  三是串换药品。将医保基金不予支付的药品或其他商品串换称医保药品进行医保结算，伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账目。

  此外，7月25日，国家医保局发文，要求全国各地医保部门集中开展定点零售药店合规经营谈话，提醒零售药店合规经营。目前已有云南、吉林、贵州、海南、新疆等多省医保局迅速跟进，对属地定点零售药店展开合规经营谈话提醒，谈话内容重点涉及医保基金问题。

  而此次哈尔滨市药店骗保行为曝光，是否意味着在下一轮飞检中，药店会成为重点监管对象？

  今年9月，国家医保局、国家卫生健康委、国家药监局联合发布《关于建立定点医药机构有关人员医保支付资格管理制度的指导意见》，对定点医药机构涉及医保基金使用的有关人员建立“一人一档”医保诚信档案，全面记录遵守医保有关规定法律法规情况，并进行违规行为“驾照式记分”，每年限额12分。处罚对象之一就是定点零售药店为参保人提供使用基金结算的医药服务的主要负责人（即药品经营许可证上的主要负责人）。

  然而，根据国家医保局通报，截至2023年8月底，全国定点医疗机构达到了107.8万家，其中定点零售药店达到了48.4万家，占比为44.9%。医保定点药店覆盖范围正在逐步扩大，仅靠官方力量难以监管。

  10月14日，为强化社会监督作用，更好动员社会各界参与医疗保障基金监督，切实维护基金安全，根据《国家医疗保障局关于加强医疗保障基金社会监督员管理工作的指导意见》（医保发〔2024〕24号），国家医保局拟面向社会公开选聘医疗保障基金社会监督员20名。20名社会监督员的职责包括，将宣传医保基金监管相关法律和法规、政策文件和医疗保障知识；对定点医药机构及参保人员使用医保基金情况进行监督；关注民声舆情，反映社会各方对医保基金监管工作的意见、建议等。

  当下，从官方到民间，从机构到个人，不难看出，医保监管正在持续升级。整个行业，未来，监管手段一定会越来越多，处罚越来越严。

  10月15日，国家医保局官方微信发布《破解回款慢的老问题有了新办法》一文提出，福建、江西、广西、内蒙古、广东汕尾等地医保部门探索直接结算，成果显著。

  如福建省2017-2023年，累计直接结算企业药品货款1533亿元，结算率保持在99%以上，结算集采医用耗材货款102亿元，结算率保持在95%以上；截至2024年6月，江西省累计为3175家配送企业直接结算155.8亿元；其中今年上半年为2787家配送企业直接结算42.7亿元等。

  医院、医药企业、医保基金之间的“三角债”长期存在，回款难题牵扯多方面因素：医保基金结算流程复杂、各地医疗机构财务状况不一、医保基金支付压力、信息系统对接存在不顺畅以及各地执行、监管政策不到位等。

  虽然医保基金与医药企业直接结算的好处在一些地方已有体现，但如何在更大范围内落实是目前存在的一大难题。有医药人直言：“重点是给配送企业直接返款而不是药厂”“拖到一两年不给结款的太多了”。

  福建医保局成立省级医疗保障监测和电子结算中心，实现企业结算申请、医院审核、医保复核、医院企业对账、结算统计报表汇总全流程线上办理；江西医保局开启周转金直接预付货款和医院回款的结算模式；广西医保局联合相关部门开展货款清欠工作，要求各医疗机构通过省级医保信息平台招采子系统集采的药品、医用耗材货款纳入统一线上结算范围等。

  此外，据赛柏蓝不完全统计，河南、湖南、山东、天津也已经发布过线上结算的具体方案，探索推进医保基金与医药企业直接结算。

  如在海南省10月1日执行的医保基金与医药企业直接结算医药货款工作实施方案，已经探索将文昌市的定点公立医疗机构非集中采购的药品、医用耗材纳入直接结算范围，总结经验适时全省推行。

  2020年中央 国务院出台《关于深化医疗保障制度改革的意见》提出，“推进医保基金与医药企业直接结算。”

  在此后长达4年多的时间里，医保基金与医药企业直接结算一直是业内讨论的焦点。

  国家医保局在《对十三届全国人大三次会议第4382号建议的答复》中，就医院回款问题，明确提出要加强制度顶层设计，建立全国统一规范的结算模式和运行机制。

  国家医保局对全国医院统一货款结算模式明确要求：从交货验收合格到付款，不得超过30天；不按时回款全省内通报批评；明确医保部门向医疗机构预付药款，鼓励医保经办或采购机构与企业直接结算或预付药款；各省出新政，保证回款速度。

  国家医保局副局长施子海赴福建、浙江调研集采药品耗材货款结算工作提到，要充分发挥国家医保信息平台的信息化、一体化优势，积极探索、及时总结推广有效的货款结算模式，持续提升结算效率。

  7月，塞力医疗发布公告，其尚未将剩余未偿还的8200万元暂时补充流动资金的募集资金归还至募集资金专用账户。塞力医疗表示，鉴于其客户均为公立医院，受限于国家医保支付、应收账款回款虽有好转但仍不及预期；2023年10月，重药控股在互动平台称其第三季度净利润较低主要受应收账款坏账准备的影响。

  针对回款难题，一些行之有效的方案已经在不少地方施行，如简化医保结算流程，提高结算效率；医疗机构加强内部管理，优化财务流程，确保优先保障供应商回款。

  与此同时，还有个别地区探索建立货款及时结算信用评价制度，对医疗机构和医药企业的回款情况进行信用评价。

  10月11日，湖南省卫健委发布《关于开展全省公立医院药品、耗材“二次议价”专项整治工作的通知》。

  通知要求：湖南省将全面清理药品、耗材“二次议价”行为。对正在进行的“二次议价”行为立即叫停；对已经实施“二次议价”获得的资金也要进行清退。同时，通知要求自查自纠工作在20日前完成，10月21日至25日省卫健委将组织进行重点核查。

  令业内不解的是，两个月前，湖南省医保局刚刚发布一份《关于进一步加强公立医疗机构药品和医用耗材阳光集中采购管理的通知》，其中提到：集采中选目录以外的产品，医疗机构应与生产企业进行线上议价，议定价格不得高于挂网价格。当时，该文件被视为鼓励医疗机构开展二次议价。

  两份官方文件是否存在矛盾？湖南省卫健委财务处相关负责人员回应称：本次“二次议价”整治重点针对公立医院未按购销议定价格结算，以获取不规范返利的行为。负责人还解释称：线上议价不属于以前理解的“二次议价”，与湖南省医保局通知并不矛盾。

  湖南省医保局8月20日发布文件，鼓励医疗机构与生产企业二次议价，是有明确前提的。首先，二次议价仅针对非集采药；其次，议价应在医保招采管理系统“自主议价系统”上进行，以双方议定价格采购，并作为有效交易价格在医保招采管理系统“采购交易信息”中完整呈现。

  湖南省医保局明确规定，严禁价格低进高出和结算时的明折暗扣等任何方式的变相返点、返利、回扣等违反相关规定的行为。就是说，议价砍下的价格，不能流入医院和个人口袋。

  医改专家徐毓才告诉健识局：二次议价过去在业内十分常见，国家层面上一直没有明确禁止，地方上通常留有余地。从实践来看，市场上商品成本在动态变化，医疗机构二次议价能对固定不变的价格做调整，确有存在的必要性。

  但具体到个案上，不少地区的二次议价变成了医院的“增收”行为，想从药费中获取额外收益；企业为了能让药品进院、维护品种的价格体系，往往会顺从医院，明折暗扣等不当行为随之滋生。

  对这种类型的“二次议价”，湖南省医保局一直持否定态度。5月27日，湖南省医保局在对人大代表《关于禁止医疗机构二次议价行为的建议》的答复中表示，“2019年我省落实首批国家药品集中采购以来，后续各批次带量采购药品、耗材中选产品均统一实行挂网采购，并明确严禁以各种方式实施变相折扣、返点等二次议价违规交易行为。”

  为了减轻企业负担，湖南还率先实施了全省范围内集采药品和高值耗材医保基金直接结算，从财务上解决了集采产品的货款结算难、结算慢和医院再次议价的问题。

  鼓励二次议价，但是要在线上以公开透明、可控可查的方式下进行，这是湖南省医保局和省省卫健委一致的意见。

  国家医保局早就支持这一做法。在2022年10月的一份答复函中医保局曾表态，“对于国家和地方集采以外的药品，实行省级医药采购平台挂网采购，医疗机构可开展联合采购、专项采购或委托第三方开展集团采购，形成多元采购方式。”

  业内人士透露，安徽、湖南是过去那种二次议价发生频次较高的省份。以湖南省为例，不少医院通过种种形式获得企业返利，实质就是“二次议价”，比如以回款为条件、以药品使用数量超额扣罚为名目等。

  医药行业认为，如果返利收入不落到院长个人腰包、挂在集体账上，就无可厚非，毕竟医院要在财政紧张的情况下承担各类经营成本，以回款为条件的商业折让本身也是财务制度上允许的操作，医药企业基本默示认可。

  但很明显，过去这种“二次议价”容易滋生腐败问题，这才让政策制定者下决心一刀切，变暗扣为明扣，直接在线上议价。

  湖南省卫健委这次叫停老式的“二次议价”，既与省医保局的公开议价不矛盾，又很好的配合了医保部门的议价决定，在明扣之余斩断暗扣，减轻医药企业的负担。

  9月12日，国务院新闻办公室举行“推动高水平发展”系列主题新闻发布会。国家卫生健康委员会主任雷海潮指出，“依靠药品和耗材来补偿医疗服务的旧机制已经不复存在了“。

  湖南这次整治“二次议价”，是进一步落实药耗零差率政策，破除以药养医、以药谋利的举措之一。湖南方面提出，要坚持防治并举，进一步建立完整药品、耗材规范采购的长效机制。

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